De um médico pneumologista atuante no setor público com ampla atuação no anti-tabagismo, só se poderia esperar a disseminação da desgraça em um artigo intitulado "Formas Não-Habituais de Consumo de Tabaco". Mas Alexandre Amaral Rodrigues, mestre em Filosofia e leitor do FumantesUnidos.org, encontrou no suposto texto científico mais do que isso -- falácias e intenções obscuras -- em uma análise que foi publicada pelo Jornal Brasileiro de Pneumologia.

Convencer e informar: questões éticas nas campanhas de saúde pública

Publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia (abr/2009)

Recentemente passei a ouvir muitas pessoas afirmarem com segurança que uma sessão de consumo de tabaco por narguilé equivaleria ao fumo de mais de 100 cigarros. Como tenho formada opinião cética acerca de informações relacionadas a campanhas de saúde pública, cujos dados me parecem ser muitas vezes descuidados e frequentemente exagerados, resolvi buscar a fonte da informação. Verifiquei tratar-se do artigo de revisão intitulado "Formas não habituais de uso do tabaco", de Carlos Alberto de Assis Viegas, publicado neste Jornal, vol. 34, n. 12.

O texto, contudo, apresenta problemas de rigor, e a informação divulgada é, no mínimo, passível de dúvidas.

Veja-se, primeiramente, o quarto parágrafo após o subtítulo "Narguilé". Ali, lê-se o seguinte: "Os fumantes de um cigarro habitualmente inalam entre 8 e 12 baforadas de fumaça com 40-75 mL cada, em 5-7 min, inalando de 0,5-0,6 L de fumaça por cigarro. Por outro lado, uma sessão de narguilé habitualmente dura 20-80 min ou mais, durante a qual o fumante inala 50-200 baforadas num total de 0,5-1,0 L de fumaça. Desta forma, o fumante de narguilé deve inalar, em uma sessão, a mesma quantidade de fumaça que um fumante de cigarros inalaria se consumisse 100 ou mais cigarros".

Ora, se atentarmos para a proporção ente os volumes de fumaça, veremos que não é possível fazer tal inferência: uma sessão de narguilé não corresponderia, em volume de fumaça inalado, a mais de 100 cigarros, mas a algo entre 1 e 1,7 cigarro.

Tal equívoco, entretanto, deve-se a um erro de redação. O artigo de onde se extraiu a informação afirma que cada baforada (e não uma sessão) de narguilé produz algo entre 0,15 L e 1 L de fumaça e, portanto, o fumante "pode [e não "deve"] inalar em uma sessão (...) tanta fumaça quanto (...) [se] inalaria ao consumir 100 ou mais cigarros". Os números causam estranhamento, mas a explicação estaria no fato de que a água filtra, sim, parte da nicotina, mas a assimilação do alcaloide regularia a quantidade de fumaça inalada, daí o espantoso volume produzido em cada baforada.

Este último dado, referente à relação entre a assimilação de nicotina e o volum e de fumaça inalado é citado no artigo em questão, no último parágrafo deste tópico. Porém, no mesmo trecho lê-se que "a água usada no narguilé absorve pouco da nicotina (cerca de 5%), fazendo com que os fumantes sejam expostos a quantidades suficientes para que a droga cause dependência". Ora, se levarmos em conta os dados informados no quarto parágrafo do tópico, segundo o qual "a composição do tabaco usado para esta modalidade de consumo não é padronizada e seu conteúdo de nicotina é estimado entre 2% e 4%, em comparação com 1-3% do tabaco usado para cigarros", concluiremos que o teor de nicotina da fumaça após a filtragem da água continuaria a ser maior do que no cigarro (95% × 2-4%, resultando em algo entre 1,9% e 3,8%). Portanto, os fumantes de narguilé não inalariam mais fumaça; ao contrário, eles deveriam, em tese, inalar menos fumaça. Ocorre, justamente, que o artigo de onde se extrai a informação sobre a filtragem, mais recente que o de Shihadeh et al., não chega à mesma conclusão deste. Com efeito, em seu abstract lê-se que "uma sessão de uso de narguilé produziu um nível de cotinina urinária equivalente ao consumo de 2 cigarros em um dia".

Em suma, um dos artigos utilizados afirma que uma sessão de narguilé pode equivaler a 100 ou mais cigarros, e justifica isso com a hipótese de uma compensação entre a filtragem da nicotina e o volume de cada baforada; ao passo que o outro desautoriza essa justificativa, ao afirmar que a água filtra pouca nicotina, e chega à conclusão de que uma sessão inteira de narguilé equivale, em termos de nicotina absorvida, a fumar 2 cigarros, e não 100 ou mais. Assim, a informação do volume de fumaça e a da filtragem pela água são incongruentes entre si.

Perguntamo-nos, assim, o que teria levado um texto científico a incorrer em tantos descuidos de rigor. E atrevo-me a uma resposta. O erro geral consiste em selecionar informações de artigos diferentes, que usam metodologias diversas e chegam a resultados distintos. O critério parece ter sido o de apresentar os dados mais impressionantes de cada um.

Não se trata, na verdade, de um artigo científico, mas de um artigo de divulgação de material para o público leigo, com o fim de promover o antitabagismo. Mas por que apresentá-lo em embalagem científica? O motivo parece claro: influenciar a opinião pública. Mas não seria isso uma forma de ludibriar o público, ainda que para promover-lhe o bem? Seria justo induzir pessoas a repetirem algo incessantemente, seguros de que possuem a informação certa, quando na verdade tantas dúvidas pairam sobre ela? Se as informações são manipuladas para convencer as pessoas de certa conduta ou abstenção, quem, ou que grupo, decidiu por essa moralidade? Baseado em quê, já que os fatos que deveriam fundamentá-la são alterados para melhor persuadir de sua beneficência?

O fato para o qual chamo a atenção aqui não parece ser isolado. É provável que outras grandes campanhas de saúde pública que visem promover mudanças de hábitos e costumes individuais apresentem problemas da mesma ordem. Isso certamente mereceria maior debate quanto aos problemas éticos implicados do que se vem observando atualmente.

A resposta do Dr. Carlos Viegas

O Jornal Brasileiro de Pneumologia ofereceu ao autor do artigo criticado o direito à resposta, que reproduzimos aqui no FumantesUnidos.org por razões de transparência, democracia, ética e bom jornalismo (enfim, tudo o que nós mesmos gostaríamos que fosse usado também pelos anti-fumantes). No entanto, o texto abaixo foi reproduzido sem autorização do autor ou dos editores, e poderá ser removido caso eles se manifestem por isso.  

Em resposta ao interesse e às críticas feitas por Alexandre Amaral Rodrigues, referentes ao nosso artigo "Formas não habituais de uso do tabaco", tenho a dizer que, quanto ao questionamento sobre o volume de fumaça inalado em uma sessão de narguilé, saliento que a referência utilizada foi a de Shihadeh et al. Os objetivos do uso dessa referência foram prover dados que pudessem ser usados como guia em estudos topográficos do tabagismo e conseguir a primeira aproximação dos parâmetros médios relacionados ao uso do narguilé, tais como volume, duração e frequência das baforadas (puffs). Os autores concluíram que "results showed that the average water-pipe café smoking session consists of one hundred seventy-one 530 mL puffs of 2.6 s duration at a frequency of 2.8 puffs/min". Eles salientam ainda que os volumes das baforadas, quando do uso de narguilé, são muito maiores que aqueles dos cigarros, e que até mesmo um simples puff de narguilé tem o volume comparável ao volume cumulativo de 335-1.235 mL para um cigarro inteiro.

Outro estudo, analisando a fumaça do narguilé, mostrou que nessa fumaça estão presentes várias substâncias químicas em abundância, as quais se acredita que sejam fatores causais da elevada incidência de câncer, de doença cardiovascular e de dependência encontrada nos fumantes de cigarro. Também foi encontrada, na pasta de tabaco para narguilé, a presença de elementos radioativos semelhantes aos encontrados em cigarros e nas folhas de tabaco. Além da inalação direta, as concentrações de CO (importante causador de doenças cardiovasculares), medidas em alguns locais da moda para fumar narguilé e bares, são particularmente altas. Ainda mais, os aditivos presentes no carvão, largamente utilizado para queima do tabaco no narguilé, e sua toxicidade continuam desconhecidos.

Quanto à conclusão que o referido crítico tira, em tese, de que os usuários de narguilé deveriam inalar menos fumaça porque ela contém mais nicotina, comparada à fumaça do cigarro, mostra seu total desconhecimento sobre dependência química, o que é o esperado para um economista, mesmo com mestrado em filosofia na Universidade de São Paulo. Insisto também que nenhum dado foi alterado ou manipulado, conforme aquele senhor afirma, mas foram sim selecionados sob um outro olhar. Certamente queremos convencer as pessoas de que a conduta de consumir produtos do tabaco é nociva para sua saúde, e não há nenhuma questão de moralidade nisso, e sim uma questão de saúde pública, uma vez que no Brasil morrem, por ano, cerca de 200 mil pessoas por enfermidades relacionadas ao tabaco. Outro tema que foi levantado por ele é a afirmação de que não se trata de artigo científico, mas sim de um texto para leigos com embalagem científica. Aqui, sugiro que ele faça o questionamento diretamente ao Senhor Editor e ao Corpo Editorial do JBP, responsáveis pelas publicações. Ele também sugere que estamos ludibriando o público. Segundo o dicionário de português "Aurélio", ludibriar significa "zombar, escarnecer ou troçar de". Considero tão absurda a afirmação que me dou o direito de não fazer qualquer comentário a respeito.

Por outro lado, também somos preocupados com a exatidão das informações transmitidas e entendo que uma importante função dos profissionais de saúde, bem como dos de comunicação, é informar à comunidade a existência de hábitos nocivos para a saúde. Sobre a questão da exatidão, seria importante refletir sobre o fato de que "el hombre más apasionado por la verdad, o al menos por la exactitud, es por lo común el más capaz de darse cuenta, como Pilatos, de que la verdad no es pura. De ahí que las afirmaciones más directas vayan mezcladas con dudas, repliegues, rodeos que un espíritu más convencional no tendría." (Memorias de Adriano - Marguerite Yourcenar). Ou seja, me parece que o suposto crítico perdeu o foco a respeito do objetivo do nosso trabalho. Finalmente, sobre a questão tabagismo e ética, como profissional de saúde, entendo que não tratar e não controlar o uso de derivados do tabaco é que é antiético. Concordo apenas que nunca nesse país se necessitou tanto de promover grandes debates sobre ética.

De todas as formas, no caso específico, acredito que a informação mais adequada a ser divulgada é a de que não existe nenhuma forma de consumo de tabaco que tenha se mostrado segura e que o mundo precisa ser um ambiente mais saudável, sem os produtos derivados do tabaco. Caso contrário, continuarão morrendo cerca de 10 milhões de pessoas por ano, em todo o mundo, por enfermidades relacionadas ao consumo desses produtos.

O filósofo replica

O Jornal Brasileiro de Pneumologia não publicou, mas o FumantesUnidos.org publica, de forma exclusiva e inédita, a resposta de Alexandre Amaral Rodrigues à nova manifestação do Dr. Viegas.

Em verdade (e, acredite, essa palavra agora é mera força de expressão para mim), em verdade, digo, não se trata de uma tréplica, pois o que pretendo é retratar-me com o ilustre médico, que me fez perceber o quanto minha visão havia sido obtusa até agora. Julgava eu que houvesse verdade em dados de fato e relações numéricas. Santa ingenuidade! Mas o doutor ensinou-me uma lição. Em sua réplica a mim, a feliz escolha de um trecho de Memórias de Adriano, de Marguerite Yourcenar, elucidou-me a questão. Nela, o personagem fala da diferença entre o espírito poético e o científico. Este é simplório, quer uma exatidão e uma verdade planas, ao passo que o outro, o poético, é verdadeiramente apaixonado pela verdade e pela exatidão, e sabe que “a verdade não é pura“, e “a afirmação mais direta vem mesclada com dúvidas, escarpas e rodeios que um espírito mais convencional não compreenderia”. O doutor, porém, colocou-me a par de que felizmente a ciência superou os grilhões “caretas” dos mesquinhos quesitos da verdade convencional.

Segundo ele, os médicos não mais se atêm à falsa exatidão das palavras precisas, da consistência e da coerência lógica e matemática. Não, agora eles têm “um olhar”. Destaquei que ele afirmava em seu artigo, "Formas não habituais de uso do tabaco", (JBP,  vol. 34, n. 12), no tópico “narguilé”, que “Como a quantidade de nicotina inalada é um importante regulador da quantidade de tabaco fumado, resulta que os fumantes precisam inalar maiores quantidades de fumaça, ficando assim expostos a maiores quantidades de substancias cancerígenas e gases nocivos”; porém ali mesmo declarava que “a água usada no narguilé absorve pouco da nicotina (cerca de 5%), fazendo com que os fumantes sejam expostos a quantidades suficientes para que a droga cause dependência”, e, mais acima, que “A composição do tabaco usado para esta modalidade de consumo não é padronizada e seu conteúdo de nicotina é estimado entre 2% e 4%, em comparação com 1-3% do tabaco usado para cigarros”.

Pensei, conforme a verdade do homem convencional, que então, juntando as duas últimas informações, a fumaça do narguilé ainda tinha mais nicotina do que a do cigarro, e portanto o fumante não precisaria “inalar maiores quantidades de fumaça”; ao contrário, se “a quantidade de nicotina inalada é um importante regulador da quantidade de tabaco fumado”, então ele deveria inalar menos fumaça do que se consumisse um cigarro, já que a fumaça do narguilé tem mais nicotina. Ai de mim! Vergonha! Só mesmo uma pessoa com “total desconhecimento sobre dependência química” poderia afirmar tal coisa! Mas o doutor não dissera que quanto menor a quantidade de nicotina na fumaça, maior a quantidade de tabaco fumado? Flagro-me novamente no vil apego à verdade convencional. Ele dissera, pois não? Então era verdade. E agora? Agora não é mais; a verdade do poeta passa-nos mais uma rasteira...

Suponhamos, contudo, que alguém tenha “um outro olhar” sobre o que o doutor afirmou, por exemplo, em sua réplica, que “as concentrações de CO (importante causador de doenças cardiovasculares), medidas em alguns locais da moda para fumar narguilé e bares, são particularmente altas”. E segundo esse “olhar” hipotético, isso não é verdade. Nesse caso, no entanto, é preciso ouvir a recomendação de Nietzsche, e verificar de onde vem esse olhar. Sem dúvida, o olhar de médicos como o doutor é melhor que o nosso! Por quê? Porque médicos como ele sempre querem tão-só o Bem da humanidade. Não são alcançados por interesses econômicos, profissionais, políticos, acadêmicos, grupais ou institucionais – ou melhor, no caso de médicos como o doutor, todos esses interesses se reduzem a um só: promover a saúde e alongar a vida dos humanos. Haverá bem maior que esse? Por isso, devemos confiar neles cegamente. O homem distinto, a pessoa de bem, há de apenas acolher e divulgar as informações que lhe dão, sem questionamentos comezinhos. Pouco importa se, do ponto de vista convencional, essas informações parecem incoerentes, pois sabemos que, no fim das contas, é tudo para o nosso bem. Eis a melhor receita para que nós e os nossos filhos não padeçamos de vícios e doenças.